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Déclaration sur l'honneur de perte

Déclarer la perte d'un document ou d'un objet auprès d'un organisme.

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Exemple de résultat

Déclaration sur l'honneur de perte

Je soussigné(e) Camille Martin, né(e) le 14 novembre 1992, demeurant 12 rue des Lilas, 69003 Lyon,

déclare sur l'honneur avoir perdu le document suivant : Exemple.

Numéro ou référence (si connu) : AB-123456

Cette perte a été constatée le 14 novembre 2026. Circonstances : Texte saisi dans le formulaire : il prend place ici, mis en page automatiquement.

Je m'engage à restituer le document s'il était retrouvé.

Fait pour servir et valoir ce que de droit.

Fait à Lyon, le 14 novembre 2026

Signature
Camille Martin

Exemple fictif : les noms, adresses et dates sont inventés.
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À savoir

Ce modèle convient pour déclarer la perte d'un document auprès de l'organisme qui l'a délivré (badge, carte d'adhérent, carte professionnelle, titre de transport…).

Carte d'identité et passeport : la perte se déclare lors de la demande de renouvellement en mairie (ou en ligne pour le passeport). En cas de vol, une plainte ou une pré-plainte en ligne est nécessaire. Vérifiez la démarche sur service-public.fr.

Autres façons de le dire : déclaration de perteperte de papierscarte d'identité perduedéclarer une perte

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